Información de apelaciones de Nevada Health Solutions

Podrían haber preguntas acerca del plan de beneficios de salud de un miembro. La mayoría de las preguntas pueden ser contestadas al contactar a Nevada Health Solutions al 702-216-1653 o al número libre de cargo 855-392-0778.

Se puede obtener información acerca del Proceso de Apelaciones al contactar a Nevada Health Solutions o al cliente de servicios al cliente de su plan de salud.

Proceso de Apelaciones

Si un revisor médico de Nevada Health Solutions determina que los servicios solicitados no cumplen con el criterio clínico de necesidad médica y envía una carta adversa de determinación, hay pasos que el miembro, el representante del miembro, el proveedor o la instalación pueden tomar para que un revisor medico diferente considere la solicitud de servicios. Esto se llama Apelación.

Apelación de Primer Nivel

Un miembro, el representante del miembro, el proveedor o la instalación pueden apelar cualquier determinación adversa ya sea verbalmente, electrónicamente o por escrito dentro de ciento ochenta (180) días de recibirse la determinación adversa. Las solicitudes escritas de Apelación de Primer Nivel deben enviarse a:

Nevada Health Solutions
P.O. Box 61440
Las Vegas, Nevada 89160

Cuando usted presente una apelación asegúrese de darnos cualquier información nueva que tenga que nos ayudará a tomar nuestra decisión. Mientras que su apelación está siendo revisada, usted puede seguir enviando o entregar cualquier información adicional que usted considere nos ayudará a tomar la decisión.

Cuando revisemos su apelación:

• Usaremos proveedores que conocen la clase de enfermedad que usted tiene.
• No usaremos a las mismas personas que denegaron su solicitud de un servicio.
• Tomaremos una decisión acerca de su apelación dentro de quince (15) días de calendario para una determinación adversa de pre-servicio, o treinta (30) días de calendario para una determinación adversa de pos-servicio.
• Proporcionaremos la decisión de la apelación por escrito en un idioma fácilmente comprensible.

Una apelación acelerada es una solicitud para revisión de cuidados de emergencia, cuidados de condiciones potencialmente fatales, o estadías continuadas de pacientes hospitalizados. Una decisión de apelación acelerada se hace dentro de setenta y dos (72) horas de la solicitud de apelación.

Derechos Legales

Si el plan de beneficios de salud del miembro está sujeto al Acta de 1974 de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA por sus siglas en inglés) y todos los niveles de apelaciones han sido agotados, el miembro tiene derecho a presentar una acción civil bajo ERISA 502(a).

Si el plan de beneficios de salud del miembro no está sujeto a ERISA y el miembro tiene una expectativa de vida de menos de dos años y los servicios propuestos se consideran experimentales/de investigación, el miembro puede buscar información acerca de un proceso externo de apelación administrado por el Departamento de Seguros.

Otros Derechos de los Miembros

• El miembro tiene derecho a recibir, al solicitarlo y libre de cargo, cualesquiera documentos, récords y otra información acerca de la reclamación del miembro por servicios, incluyendo el criterio y/o especialidad de cualquier asesor usado para tomar la decisión.
• Primero, el miembro tiene que agotar todos los mecanismos internos de apelación de Nevada Health Solutions.
• En una emergencia o situación amenazadora, el miembro o proveedor actuando a nombre del miembro con el consentimiento del miembro, no tendría que agotar todas las apelaciones internas para presentar una apelación externa. La solicitud de apelación acelerada puede ser presentada al Departamento de Seguros en cualquier nivel de la apelación.
• Si la apelación acelerada externa no es aceptada y el miembro previamente no ha agotado todas las apelaciones internas, el miembro puede resumir el proceso interno de apelaciones hasta que todas las apelaciones internas sean agotadas, y luego puede presentar una apelación externa estándar dentro de sesenta (60) días de recibir la carta final de no certificación.
• Si todas las apelaciones internas se agotaron previamente, la apelación externa acelerada del miembro será automáticamente elegible para consideración para apelación externa estándar. No se requiere que el miembro presente una nueva solicitud.
• Si usted necesita ayuda con su apelación, puede contactar al Programa de Asistencia al Consumidor en el estado en que vive para localizar la información de contacto.